Բժշկական անձնակազմի և հիվանդի գրեթե յուրաքանչյուր հանդիպում ներառում է բժշկական պատմություն վերցնելը: Մանրամասների մակարդակը, որը պարունակում է պատմությունը, կախված է հիվանդի հիմնական բողոքից և ժամանակի գործոն լինելուց: Երբ ամբողջական պատմության համար ժամանակ կա, այն կարող է ներառել հիմնական բողոքի առաջնային, երկրորդական և երրորդական պատմություններ, հիվանդի ախտանիշների վերանայում և անցյալ հիվանդության պատմություն:
Քայլեր
Քայլ 1. Հեռացրեք հիվանդի անունը, տարիքը, հասակը, քաշը և հիմնական բողոքը կամ բողոքները:
Քայլ 2. Հավաքեք առաջնային պատմությունը:
- Խնդրեք հիվանդին ընդլայնել հիմնական բողոքը կամ բողոքները: Մասնավորապես, հարցրեք այն ամենի մասին, ինչում հիվանդը անհասկանալի է կամ դուք չեք հասկանում:
- Ստացեք կոնկրետ թվեր այնպիսի բաների համար, ինչպիսիք են, թե որքան ժամանակ է հիվանդը ունեցել ախտանիշներ կամ որքան ցավ է զգում, 0 -ից 10 բալանոց սանդղակով, որը հիվանդը զգում է:
- Գրանցեք, որքան հնարավոր է ճշգրիտ, այն, ինչ ձեզ ասում է հիվանդը: Մի՛ ավելացրեք ձեր մեկնաբանությունը լսածին:
Քայլ 3. Ընդլայնել երկրորդական պատմությունը:
Սա այն վայրն է, որտեղ դուք հարցնում եք այն ախտանիշների մասին, որոնք հիվանդը զգում է, որոնք կապված են հիմնական բողոքի հետ: Առնչվող ախտանիշները հաճախ ճիշտ ախտորոշման բանալին են:
Հիվանդը կարող է չճանաչել, որ կապված ախտանիշները կապված են հիմնական բողոքի հետ և նույնիսկ դրանք չդիտարկել որպես ախտանիշներ: Դուք ստիպված կլինեք մեկնաբանել այն, ինչ լսում եք, որպեսզի լրացնեք հիվանդության պատմության այս հատվածը:
Քայլ 4. Վերցրեք երրորդական պատմությունը:
Սա այն ամենն է, ինչ հիվանդի անցյալ բժշկական պատմության մեջ կարող է կապ ունենալ ներկայիս գլխավոր բողոքի հետ: Այս պահին, դուք արդեն կարող եք բավականին վստահ լինել ախտորոշման վերաբերյալ, այնպես որ կարող եք ծանոթանալ դրան աջակցող կոնկրետ խնդիրների կամ իրադարձությունների հետ:
Քայլ 5. Ներառեք ախտանիշների վերանայում:
Սա պարզապես մարմնի տարածքի ցուցակն է այն ամենի, ինչը հիվանդը զգում է, որ կարող է նորմալ չլինել: Հիվանդին հարցաքննելիս ամենալավն այն է, որ ունենա մարմնի տարածքների ցանկը, որպեսզի չմոռանաք հարցնել յուրաքանչյուրի մասին: Հարցրեք հիվանդին այս ոլորտների վերաբերյալ.
- Ընդհանուր սահմանադրություն
- Մաշկը և կրծքերը
- Աչքեր, ականջներ, քիթ, կոկորդ և բերան
- Սրտանոթային համակարգ
- Շնչառական համակարգ
- Ստամոքս -աղիքային համակարգ
- Սեռական օրգաններ և միզուղիների համակարգ
- Մկանային -թոքային համակարգ
- Նյարդաբանական կամ հոգեբանական ախտանիշներ
- Իմունաբանական, ավշային և էնդոկրին համակարգ
Քայլ 6. Հարցազրույց տվեք հիվանդին անցյալի հիվանդության պատմության համար:
Սա նախնական տեղեկատվություն է այն ամենի մասին, ինչ կապ ունի հիվանդի առողջության հետ, և ոչ միայն ներկայիս գլխավոր բողոքը: Առնվազն այն պետք է պարունակի հետևյալը, բայց պատրաստ եղեք վերացնել հիվանդի կողմից ձեզ տրված ցանկացած տեղեկատվություն, որը կարող է համապատասխան լինել.
- Ալերգիա և դեղամիջոցների ռեակցիաներ
- Ներկայիս դեղամիջոցները, ներառյալ առանց դեղատոմսի դեղերը
- Ընթացիկ և անցյալ բժշկական կամ հոգեբուժական հիվանդություններ կամ պայմաններ
- Անցյալ հոսպիտալացում
- Իմունիզացիայի կարգավիճակը
- Tobaccoխախոտի, ալկոհոլի կամ ժամանցի թմրանյութերի օգտագործումը
- Վերարտադրողական կարգավիճակը (եթե կին է), ներառյալ վերջին դաշտանի ամսաթիվը, վերջին գինեկոլոգիական հետազոտությունը, հղիությունները և հակաբեղմնավորման մեթոդը
- Տեղեկատվություն երեխաների մասին
- Ընտանեկան կարգավիճակը, ներառյալ `հիվանդը ամուսնացած է, ում հետ է ապրում հիվանդը և այլ հարաբերություններ: Ներառեք հիվանդի ներկայիս սեռական գործունեության և պատմության վերաբերյալ հարցեր:
- Occբաղմունք, հատկապես, եթե այն ներառում է վտանգավոր նյութերի ազդեցությունը
- Https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- Https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- Https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
- Https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/ros.htm
-
Https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
